Bielsko-Biała dnia, …………………………….

NAZWISKO i IMIĘ /NAZWA/
…………………………………………………
…………………………………………………
ADRES 
…………………………………………………
…………………………………………………								           
          PREZYDENT MIASTA 
BIELSKA-BIAŁEJ
WNIOSEK
Proszę o dokonanie następujących zmian w dowodzie rejestracyjnym:
serii ………………….. nr ………………………………….. nr rejestracyjny………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
	
Wnoszę o przesłanie dowodu rejestracyjnego i decyzji na adres wskazany we wniosku zgodnie 
z ustawą Prawo o ruchu drogowym na mój koszt za pośrednictwem operatora pocztowego.
         Ponadto proszę o przesłanie …………………………………………………………………………..

      ........................................................
         (podpis właściciela)