.........................................................
imię i nazwisko
.........................................................

.........................................................
adres zamieszkania

.........................................................
telefon	Bielsko-Biała .....................................

Urząd Miejski  		                        
Wydział Ochrony Środowiska i Energii	
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała	

WNIOSEK 
O WYKREŚLENIE Z REJESTRU ZWIERZĄT
Zgodnie z art. 64 ust. 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody 
proszę o wykreślenie z rejestru niżej wymienionych zwierząt, które należą do gatunków wymienionych w załącznikach A i B rozporządzenia Rady (WE) nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków:

1) Wykreślenie z rejestru zwierząt dotyczy wpisu do rejestru o numerze: ……,dokonanego w dniu………..
2)	 Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli:
	.................................................................................................................................
	................................................................................................................................. Liczba zwierząt  zgłoszonych do wykreślenia: ..................................................................
3)	Nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim, jeżeli polska nazwa istnieje:
	.................................................................................................................................
	.................................................................................................................................
	
4)	Powód wykreślenia z rejestru (śmierć zwierzęcia, sprzedaż, przekazanie, inne)
	.................................................................................................................................
	................................................................................................................................. Informacje dodatkowe:
	.................................................................................................................................
	.................................................................................................................................

Pouczenie:
1)	Zgodnie z art. 64 ust. 5 ustawy o ochronie przyrody obowiązek zgłoszenia do rejestru lub wykreślenia z rejestru powstaje z dniem nabycia lub zbycia, wwozu do kraju lub wywozu za granice państwa, wejścia w posiadanie zwierzęcia, jego utraty lub śmierci. 
Wniosek o dokonanie wpisu lub wykreślenie z rejestru powinien być złożony właściwemu staroście w terminie 14 dni od  dnia powstania tego obowiązku.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o moich prawach wynikających z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE -- zwanego dalej „RODO”. 
Potwierdzam otrzymanie następujących informacji:

1)	Administratorem jest  Prezydent Miasta Bielska - Białej z siedzibą w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1;
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować 
w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób:
a)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl,
b)	listownie na adres siedziby Administratora,
c)	telefonicznie: 33 4971721;
3)	dane osobowe Wnioskodawcy przetwarzane będą wyłącznie w celu realizacji nin. wniosku oraz 
w celu wynikającym z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora, 
a podstawą przetwarzania jest art. 6 ust.1 lit. b), c)  i f) RODO 
4)	dane osobowe Wnioskodawcy będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach 
o archiwizacji
5)	w okresie, o którym mowa w pkt. 4, Wnioskodawca ma prawo żądania od Administratora:
a)	dostępu do swoich danych osobowych (art.15 ust. 1 RODO) z zastrzeżeniem art.5 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
b)	sprostowania swoich danych osobowych (art.16 RODO)
c)	usunięcia swoich danych osobowych (art.17 ust.1 RODO)
d)	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych (art.18 ust.1 RODO);
6)	w przypadku uznania, iż przetwarzane przez Administratora danych osobowych narusza przepisy RODO, Wnioskodawca ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2;
7)	zgodę na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawca może wycofać 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (art.7 ust.3 RODO),
8)	przekazanie danych przez Wnioskodawcę jest dobrowolne, ale niezbędne 
w celu realizacji nin. wniosku;
9)	dane osobowe Wnioskodawcy nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji 
o przetwarzaniu, w tym profilowania (art.22 ust. 1 RODO).   

……………..…………………….
 										          (podpis)