Bielsko-Biała, dnia ...........................................
WNIOSEK
 o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów Unii Europejskiej
(na podstawie art.64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004  r. o ochronie przyrody)

1.  Jednostka  rejestrująca:                         Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział  Ochrony Środowiska i Energii                                                  
plac Ratuszowy 6,  43-300 Bielsko-Biała
	2. Nr wniosku 
   (wypełnia pracownik Wydziału)

	
3. Imię i nazwisko/nazwa posiadacza lub prowadzącego hodowlę		
4.   Adres/siedziba posiadacza lub prowadzącego hodowlę

	5.	Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia  hodowli:
	
6. Opis gatunków: 

Lp.	
Nazwa gatunku
w języku łacińskim
(w polskim jeśli nazwa istnieje)	Liczba zwierząt
oraz
płeć zwierzęcia
jeśli jest możliwa do ustalenia	Opis trwałego oznakowania
(jeśli istnieje)	Data i miejsce urodzenia
 lub wyklucia zwierzęcia	Data 
wejścia w posiadanie zwierzęcia 
oraz 
źródło jego pochodzenia	Cel posiadania:
 (np.: hobby, hodowla, edukacja)	•	Zezwolenie na import zwierzęcia do kraju
•	Zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku
•	Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii potwierdzający urodzenie zwierzęcia  w hodowli
•	Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia  *	
							Numer dokumentu	Data wydania dokumentu	

	

									

									

									
•	   zaznacz właściwą pozycję 			

				   		                                                                                                                              ..........................................................
							       										     Podpis składającego wniosek

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o moich prawach wynikających z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE -- zwanego dalej „RODO”. 
Potwierdzam otrzymanie następujących informacji:

1)	Administratorem jest  Prezydent Miasta Bielska - Białej z siedzibą w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1;
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować 
w sprawach związanych z ochroną danych osobowych w następujący sposób:
a)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl,
b)	listownie na adres siedziby Administratora,
c)	telefonicznie: 33 4971721;
3)	dane osobowe Wnioskodawcy przetwarzane będą wyłącznie w celu realizacji nin. wniosku oraz w celu wynikającym z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora, 
a podstawą przetwarzania jest art. 6 ust.1 lit. b), c)  i f) RODO 
4)	dane osobowe Wnioskodawcy będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach 
o archiwizacji
5)	w okresie, o którym mowa w pkt. 4, Wnioskodawca ma prawo żądania od Administratora:
a)	dostępu do swoich danych osobowych (art.15 ust. 1 RODO) z zastrzeżeniem art.5 ustawy
z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
b)	sprostowania swoich danych osobowych (art.16 RODO)
c)	usunięcia swoich danych osobowych (art.17 ust.1 RODO)
d)	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych (art.18 ust.1 RODO);
6)	w przypadku uznania, iż przetwarzane przez Administratora danych osobowych narusza przepisy RODO, Wnioskodawca ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2;
7)	zgodę na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawca może wycofać 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (art.7 ust.3 RODO),
8)	przekazanie danych przez Wnioskodawcę jest dobrowolne, ale niezbędne w celu realizacji nin. wniosku;
9)	dane osobowe Wnioskodawcy nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji 
o przetwarzaniu, w tym profilowania (art.22 ust. 1 RODO).   

……………..…………………….
 										          (podpis)

Załączniki do wniosku:
1.	Opłata skarbowa w wysokości 26,00 zł, od dokonania wpisu do rejestru stosownie do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, załącznik część I, pkt 19.
2.	Kopię potwierdzonego przez sprzedawcę dokumentu na podstawie, którego rejestruje się zwierzę.

*    niepotrzebne skreślić

Opłaty skarbowe należy wnieść w kasie lub na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego 
w Bielsku-Białej – przed złożeniem wniosku.
Konto Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej : 04 1020 2313 0000 3502 1094 7770