WZÓR FORMULARZA

Dane osoby zgłaszającej opinie lub uwagi
Imię i nazwisko	
	
Adres korespondencyjny	
	
e-mail	
	
telefon	

    Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst. jedn. Dz. U. 
z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Bielska-Białej w zakresie zawartym w niniejszym formularzu, dla potrzeb niezbędnych do procesu analizy uwag dot. „Statutu Rady Seniorów Miasta Bielska-Białej”. 

………………………………………………..
data i podpis osoby zgłaszającej opinie lub uwagi

Zgłaszane uwagi i opinie, do projektu uchwały w sprawie utworzenia Rady Seniorów Miasta Bielska-Białej, do której załącznikiem jest Statut przedmiotowej Rady.

Lp.	Wskazanie punktu, którego dotyczy uwaga	Treść uwagi (propozycja zmian)	Uzasadnienie uwagi	
1.	
			
2.	
			
3.

itd.