…………………………………………………………………………..
                                                                                                                                                                      ( miejscowość i data )
………………………………………………………
( imię i nazwisko / nazwa   *)
………………………………………………………
(adres zamieszkania / siedziby *)
………………………………………………………
( nr PESEL / REGON  *)
telefon kontaktowy / e-mail………………………………………………………

P E Ł N O M O C N I C T W O

Niniejszym upoważniam Pana / Panią *   ……………………………………………………………………………………………

legitymującego/cą się dowodem osobistym seria, numer ………………………………………………………………….

stopień pokrewieństwa ……………………………………………………………………………………………………………………….

do ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    (zakres wykonywanych czynności – zarejestrowanie pojazdu, wyrejestrowanie pojazdu, zgłoszenie zbycia/nabycia pojazdu , naniesienie adnotacji gaz/hak)

dla pojazdu marki / model / nr rejestracyjny 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                                                                                                           ………………………………………………………………
                                                                                                                           (podpis właściciela pojazdu/mocodawcy )
*  niepotrzebne skreślić
Opłata skarbowa w wysokości 17 zł ( za wyjątkiem osób zwolnionych zgodnie z ustawą)