................................., dnia.............................
                 miejscowość
...........................................................................
           nazwisko i imię/nazwa

...........................................................................
          adres zamieszkania/siedziba
	
....................................................                                        Urząd Miejski 
         dokument tożsamości                                                Wydział Komunikacji
							         Plac Ratuszowy 6
         43-300 Bielsko-Biała

	Proszę o zwrot dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez Policję/ITD pojazdu marki: 
................................... o numerze rejestracyjnym ............................... . Jednocześnie oświadczam, 
że przyczyna zatrzymania została usunięta.
W załączeniu : - badanie techniczne pojazdu
 - polisa ubezpieczeniowa
                                                                                               ....................................................
                                                                                               	      / podpis /