.............................................................	.............................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy                                                           miejscowość i data
............................................................
adres
...........................................................
adres do korespondencji
..........................................................
telefon kontaktowy
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska 
i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA NA WYTWARZANIE ODPADÓW

Na podstawie art. 180a oraz art. 184 ustawy Prawo ochrony środowiska w związku 
z art. 45 ust. 4 i 5 oraz art. 42 ust. 1 ustawy z 14 grudnia 2012 r. o odpadach, zwracam się o wydanie pozwolenia na wytwarzanie, które powstają w związku 
z eksploatacją instalacji uwzględniającego zbieranie odpadów
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
(nazwa instalacji)
1.	Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby: 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2.	Oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3.	Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4.	Tytuł prawny do instalacji – 
.................................................................................................................................
5.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów (o ile został nadany) 
.................................................................................................................................

6.	Informacja o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyce technicznej źródeł powstawania i miejscach emisji
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
7.	Ocena stanu technicznego instalacji
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
8.	Informacja o rodzaju prowadzonej działalności
        ..................................................................................................................................
        ..................................................................................................................................
        ..................................................................................................................................
9.	Opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.	Blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
11.	Informacja o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
12.	Wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
13.	Warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
14.	Proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych 
z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji oraz wymagań ochrony przeciwpożarowej 
w przypadku pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie lub przetwarzanie odpadów
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
15.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, 
z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego i właściwości

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	skład chemiczny
i właściwości	

16.	Określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	ilość odpadu przewidzianego do wytworzenia w ciągu roku	

17.	Miejsce i sposób magazynowania oraz rodzaj magazynowanych    wytwarzanych odpadów
L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

szczegółowy opis miejsc magazynowania …..........................................…………..
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
18.	Wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania    ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

19.	Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	opis dalszego sposobu gospodarowania	

       
        część opisowa ......................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
20.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do zbierania – zgodnie 
z rozporządzeniem Ministra Klimatu z 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	

21.	Oznaczenie miejsca zbierania odpadów – 
     ................................................................................................................................. (adres i numer ewidencyjny działki)
22.	A) miejsce i sposób magazynowania oraz rodzaj magazynowanych zbieranych     odpadów
L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

      część opisowa miejsc magazynowania ...................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

B)	maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	maksymalna masa poszczególnych odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie	maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w okresie roku	

C)	największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	największa masa odpadów w miejscu magazynowania w tym samym czasie	

D)	całkowita pojemność (wyrażona w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	miejsce magazynowania	całkowita pojemność wyrażona w Mg	

23.	Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
24.	Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
-	kwalifikacje zawodowe lub przeszkolenia pracowników
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

-	liczba i jakość posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

- dotyczące możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających   należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

25.	Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem na zbieranie odpadów
...............................................................................................................................
        ................................................................................................................................
        ................................................................................................................................

26.	Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem na zbieranie odpadów i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

27.	Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń w wysokości umożliwiającej pokrycie kosztów ewentualnego wykonania zastępczego, 
o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
28.	Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
29.	Deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie
.................................................................................................................................
30.	Deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji
.................................................................................................................................
31.	Deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji 
.................................................................................................................................
32.	Informacja o spełnieniu wymagań technologicznych
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
33.	Czas, na jaki wydane ma być pozwolenie
.................................................................................................................................

...........................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów (zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 1c i art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, 
w wysokości 2011,00 zł w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub w wysokości 506,00 zł w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców - stawka określona według załącznika do ustawy – cz. III ust. 40 pkt 1 i 2),
2)	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną,
3)	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
4)	operat przeciwpożarowy spełniający wymagania określone w art. 42 ust. 4b pkt 1 ustawy 
z 14 grudnia 2012 r. o odpadach oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 43 ust. 8 tej ustawy, wykonany przez rzeczoznawcę do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, o którym mowa w rozdziale 2a ustawy z 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej,
5)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej 
w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów,
6)    oświadczenia i zaświadczenia wskazane w art. 42 ust. 3a ustawy o odpadach,
7)	decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane,
8)	dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami.