.............................................................	.............................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy                                                           miejscowość i data
............................................................
adres
...........................................................
adres do korespondencji
..........................................................
telefon kontaktowy
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska 
i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA NA WYTWARZANIE ODPADÓW

Na podstawie art. 180a oraz art. 184 ustawy Prawo ochrony środowiska 
(Dz.U. z 2018 r. poz. 799) w związku z art. 45 ust. 4 i 5 oraz art. 42 ust. 1 ustawy 
z 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. z 2019 r. poz. 701), zwracam się o wydanie pozwolenia na wytwarzanie, które powstają w związku z eksploatacją instalacji uwzględniające zbieranie odpadów, .............................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
(nazwa instalacji)
1.	Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby: 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2.	Oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3.	Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4.	Tytuł prawny do instalacji – 
.................................................................................................................................
5.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów (o ile został nadany) 
.................................................................................................................................

6.	Informacja o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyce technicznej źródeł powstawania i miejscach emisji
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
7.	Ocena stanu technicznego instalacji
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
8.	Informacja o rodzaju prowadzonej działalności
        ..................................................................................................................................
        ..................................................................................................................................
        ..................................................................................................................................
9.	Opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.	Blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
11.	Informacja o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
12.	Wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
13.	Warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
14.	Proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych 
z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji oraz wymagań ochrony przeciwpożarowej 
w przypadku pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie lub przetwarzanie odpadów
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
15.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, 
z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego i właściwości

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	skład chemiczny
i właściwości	

16.	Określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	ilość odpadu przewidzianego do wytworzenia w ciągu roku	

17.	Miejsce i sposób magazynowania oraz rodzaj magazynowanych    wytwarzanych odpadów
L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

szczegółowy opis miejsc magazynowania …..........................................…………..
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
18.	Wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania    ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

19.	Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	opis dalszego sposobu gospodarowania	

       
        część opisowa ......................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
20.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do zbierania – zgodnie 
z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r. poz. 1923)

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	

21.	Oznaczenie miejsca zbierania odpadów – 
     ................................................................................................................................. (adres i numer ewidencyjny działki)
22.	A) miejsce i sposób magazynowania oraz rodzaj magazynowanych zbieranych     odpadów
L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

      część opisowa miejsc magazynowania ...................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

B)	maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	maksymalna masa poszczególnych odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie	maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w okresie roku	

C)	największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	największa masa odpadów w miejscu magazynowania w tym samym czasie	

D)	całkowita pojemność (wyrażona w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	miejsce magazynowania	całkowita pojemność wyrażona w Mg	

23.	Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
24.	Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
-	kwalifikacje zawodowe lub przeszkolenia pracowników
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

-	liczba i jakość posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

- dotyczące możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających   należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

25.	Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem na zbieranie odpadów
...............................................................................................................................
        ................................................................................................................................
        ................................................................................................................................

26.	Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem na zbieranie odpadów i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

27.	Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń w wysokości umożliwiającej pokrycie kosztów ewentualnego wykonania zastępczego, 
o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach (Dz.U. z 2019 r. poz. 701)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
28.	Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
29.	Deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie
.................................................................................................................................
30.	Deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji
.................................................................................................................................
31.	Deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji 
.................................................................................................................................
32.	Informacja o spełnieniu wymagań technologicznych
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
33.	Czas, na jaki wydane ma być pozwolenie
.................................................................................................................................

...........................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów (zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 1c i art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 
(Dz.U z 2019 r. poz. 1000), w wysokości 2011,00 zł w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub w wysokości 506,00 zł w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców - stawka określona według załącznika do ustawy – cz. III ust. 40 pkt 1 i 2),
2)	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną,
3)	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
4)	operat przeciwpożarowy spełniający wymagania określone w art. 42 ust. 4b pkt 1 ustawy 
z 14 grudnia 2012 r. o odpadach oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 43 ust. 8 tej ustawy, wykonany przez rzeczoznawcę do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, o którym mowa w rozdziale 2a ustawy z 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz.U. z 2018 r. poz. 620),
5)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej 
w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów,
6)	zaświadczenie o niekaralności prowadzącego instalację:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	będącego osobą fizyczną albo wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej – za przestępstwa przeciwko środowisku lub przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z 6.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204 ze zm.),
7)	zaświadczenie o niekaralności posiadacza odpadów za przestępstwa przeciwko środowisku na podstawie przepisów ustawy z 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2019 r. poz. 628 ze zm.),
8)	oświadczenie o niekaralności osób, o których mowa w pkt 6, za wykroczenia określone 
w art. 175, art. 183, art. 189 ust. 2 pkt 6 lub art. 191 ustawy o odpadach,
9)	oświadczenievi, że w stosunku do:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej albo wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej tego posiadacza odpadów prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 
- w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie 
i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach,
10)	oświadczenievi, że wspólnik, prokurent, członek zarządu lub członek rady nadzorczej posiadacza odpadów nie jest lub nie był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy, w stosunku do którego w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach,
11)	decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1945), w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane,
12)	dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami.