(wypełnia organ dokonujący wpisu do
rejestru)		..............................................................................................................................,	dnia ..........................................	
	1.	Kod terytorialny				
	....................................................		(miejscowość)	(dzień ‒ miesiąc ‒ rok)	
	2.	Data przyjęcia		Organ ...........................................................................................................................................................................	
	....................................................		Ulica ............................................................................................................	Nr budynku ........................................	
	3.	Nr w rejestrze		Kod pocztowy ....................................................	Miejscowość ...............................................................................	
	....................................................				
	Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców
prowadzących ośrodek szkolenia kierowców		
	A.	Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis		
	1.	Firma przedsiębiorcy1) .............................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................	
		
	Numer identyfikacji podatkowej NIP2) ....................................................................................................................................................................................	
	Numer REGON2) .....................................................................................................................................................................................................................	
	Numer wpisu do KRS lub wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 3) ...............................................................................	
	2.	Adres siedziby/miejsce zamieszkania przedsiębiorcy	
	Kraj ………………….……………………...………….........	Województwo ………...….……………………………………………………………	
	Powiat ……………………….………………...……….........	Gmina ……………………...…….......……………………………………...…………	
	Miejscowość ……….…………………………………..........	Ulica ……...............……………………..	Nr budynku …..….. 	Nr lokalu ...............	
		Kod pocztowy …………………….…….		
	Telefon4) ………………..………………….…………...........	Faks4) ..…………………………...…….	E-mail4) ………......…………………….	
	3.	Jestem wpisany do ewidencji przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców pod numerem .......................................................................	
	4.	Proszę o wpisanie/zmianę zakresu wpisu5) do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców w zakresie (zaznaczyć właściwe
kwadraty literą „X”)	
	 Prawa jazy kat.	AM	A1	A2	A	B1	B	C1	C	D1	D	T	BE	C1E	CE	D1E	DE		
																			
	 Pozwolenia	
	B.	Przedsiębiorca prowadzi ośrodek szkolenia kierowców pod następującym adresem	
	5.1.	Biuro6)	
	Kraj ………………….……………………...………….........	Województwo ………...….……………………………………………………………	
	Powiat ……………………….………………...……….........	Gmina ……………………...…….......……………………………………...…………	
	Miejscowość ……….…………………………………..........	Ulica ……...............……………………..	Nr budynku …..….. 	Nr lokalu ...............	
		Kod pocztowy …………………….…….		
	Tytuł prawny: ………..………………….………….............................	Okres posiadania tytułu prawnego: od ………....…… do ………...………...	
	5.2.	Sala wykładowa6)	
	Kraj ………………….……………………...………….........	Województwo ………...….……………………………………………………………	
	Powiat ……………………….………………...……….........	Gmina ……………………...…….......……………………………………...…………	
	Miejscowość ...........................................................................	Ulica ……...............……………………..	Nr budynku …..….. 	Nr lokalu ...............	
		Kod pocztowy …………………….…….		
	Tytuł prawny: ………..………………….………….............................	Okres posiadania tytułu prawnego: od ………....…… do ………...………...	

	5.3.	Plac manewrowy6)		
	Kraj ………………….……………………...………….........	Województwo ………...….…………………………………………………………		
	Powiat ……………………….………………...……….........	Gmina ……………………...…….......………………………………......…………		
	Miejscowość ……….…………………………………..........	Ulica ……...............……………………..	Nr budynku …..….. 	Nr lokalu ..........		
		Kod pocztowy …………………….…….	Powierzchnia ………........…….… m2		
	Tytuł prawny: ………..………………….………….............................	Okres posiadania tytułu prawnego: od ………....…… do ……..………...		
	Inne (np. nr działki) ………………………………………………………………………………………………….......………………………..……...		
	C.	Przedsiębiorca posiada następujące pojazdy		
	Poz.	Nr rejestracyjny	Rodzaj		
	1				
	2				
	3				
	4				
	5				
	6				
	Wyżej wymienione pojazdy są oznakowane oraz wyposażone zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r.
poz. 341) oraz § 43 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich
niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.). 		
	D.	Instruktorzy/wykładowcy prowadzący szkolenie w ośrodku szkolenia kierowców przedsiębiorcy5)	
	Poz.	Imię i nazwisko	Nr ewidencyjny	Zakres uprawnień		
	1					
	2					
	3					
	4					
	5					
	6					
			
		......................................................................................................................		
		(miejscowość i data oraz podpis i funkcja osoby składającej wniosek)		
	E.	Oświadczenie 	
	Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców są kompletne i zgodne z prawdą
oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców, określone w ustawie
z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.		
	Firma przedsiębiorcy: ...................................................................................................................................................................................................................................		
	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy: .....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................		
	Miejsce i data złożenia oświadczenia: .........................................................................................................................................................................................................		
	Podpis, imię i nazwisko oraz funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................		
	Objaśnienia:
1)	wpisać imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej,
2)	wpisać w przypadku, jeżeli taki numer został nadany,
3)	o ile jest wymagane,
4)	nieobowiązkowe,
5)	niepotrzebne skreślić,
6)	w przypadku kilku miejsc prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców podać miejsca prowadzenia tych ośrodków.