1. Kod terytorialny	.........................................................................................., dnia .........................................	
						(miejscowość)	(dzień - miesiąc - rok)	
			
2. Data przyjęcia podania	Starosta/Prezydent Miasta ..................................................................................................	
			–			–				.............................................................................................................................................	
		
3. Nr w ewidencji	Ulica .....................................................................................Nr budynku ...........................	
										Kod Pocztowy ............................ Miejscowość ..................................................................	
		
wypełnia organ wpisujący do ewidencji	Wniosek
o wpis do ewidencji instruktorów/wykładowców 1)	
		
1. Nr PESEL/nr dokumentu tożsamości 1), 2)																			
2. Nazwisko																													
3. Pierwsze imię														
4. Miejsce urodzenia																											
	
5. Adres zamieszkania	5.1. Kod pocztowy			–					
5.2. Miejscowość																										
5.3. Ulica																													
5.4. Nr budynku									5.5 Nr mieszk.						
			
6. Posiadam uzyskane w dniu ............................................. uprawnienie instruktora/wykładowcy 1) nr ........................................
w zakresie prawa jazdy kategorii ........................................................................................................................ / pozwolenia 1)	
7.	Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów/wykładowców1) :
a) w zakresie prawa jazdy kategorii ....................................................................................................................................1), 3)
b) pozwolenia 1)	
8.	Ja niżej podpisany (-a), oświadczam, że na dzień złożenia wniosku:
1) podane w pkt 1 − 7 dane są zgodne ze stanem faktycznym
2) nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia 1)
3) zostałem (-am) skreślony (-a) z ewidencji instruktorów/wykładowców w dniu .............................................................. .	
9.	Załączniki: .................... (podać liczbę dokumentów):
1) fotografia
2) orzeczenia lekarskie i psychologiczne 4)
3) zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art. 33 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących
pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341, z późn. zm.)4)
4) zaświadczenie o niekaralności 4)
5) zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na instruktorów/wykładowców/ kursu uzupełniającego dla instruktorów lub wykładowców 4)
6) dowód uiszczenia opłaty za wpis do ewidencji	
	......................................................................
(podpis osoby wnioskującej)	
Objaśnienia:
1)	Niepotrzebne skreślić.
2)	Osoba, która nie posiada numeru PESEL podaje datę urodzenia, serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które wydało dokument.
3)	Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich.
4)	Jeżeli jest wymagane.