Bielsko-Biała, ..............................
.........................................................
nazwisko i imię
.........................................................
kod pocztowy - miejscowość
.........................................................
ulica nr domu – mieszkania
.........................................................
numer PESEL
.........................................................
telefon kontaktowy*
							Urząd Miejski
							w Bielsku-Białej
							Wydział Komunikacji
							Plac Ratuszowy 6
							43–300 Bielsko-Biała

	Proszę o wydanie uprawnienia diagnosty do przeprowadzania badań technicznych pojazdów.

Do wniosku załączam:

1. Kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie wymaganego wykształcenia technicznego (np. świadectwo szkolne, dyplom ukończenia uczelni wyższej) - oryginały do wglądu,
2. Dokument potwierdzający posiadanie wymaganej praktyki (np. zaświadczenie                                    o odbyciu praktyki zawodowej, świadectwo pracy),
3. Kserokopie zaświadczeń ukończonych kursów (szkoleń) - oryginały do wglądu,
4. Kserokopię zaświadczenia potwierdzającego zdanie egzaminu kwalifikacyjnego - oryginały do wglądu,
5. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej,
6. Ponadto przedkładam dowód osobisty i prawo jazdy do wglądu oraz oryginały powyższych dokumentów w celu potwierdzenia ich zgodności.

...........................................
                                                                                                       podpis

*- podanie tych danych jest dobrowolne