WNIOSEK O OTRZYMYWANIE POWIADOMIEŃ sms LUB e-MAIL*	
Miejsce składania wniosku	Urząd Miejski w BIELSKU-BIAŁEJ
Pl. RATUSZOWY 6
43-300 BIELSKO-BIAŁA	
1.	Dane WNIOSKODAWCY (mieszkańca lub przedsiębiorcy z terenu  Bielska-Białej)	
Imię i Nazwisko 
	Nazwa firmy
	
Nr PESEL
(dot. os. fizycznych)***	Nr REGON/NIP 
(dot. firm)****	
Adres zamieszkania mieszkańca/siedziby firmy
(miejscowość, ulica, nr domu/lokalu)	
Numer telefonu komórkowego
 (dla powiadomień SMS – max dwa nr telefonów operatorów krajowych)	
Adres poczty elektronicznej 
(dla powiadomień e-mail)	
2.	RODZAJE POWIADOMIEŃ	
a)	powiadomienia urzędowe (w szczególności dotyczące podatków, dzierżawy, odpadów komunalnych, zezwoleń, itp.) (**)
b)	powiadomienia o wydarzeniach z życia miasta (w szczególności o wydarzeniach sportowych, kulturalnych, itp.) (**)	
3.	Zgoda na przetwarzanie danych osobowych	
Składając wniosek wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesyłania drogą elektroniczną powiadomień urzędowych lub/i powiadomień o wydarzeniach z życia miasta w formie wiadomości SMS lub/i e-mail, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.). Posiadam wiedzę, że podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celów, w jakich zostały zebrane.	
4.	Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych	
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
a)	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
b)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
c)	Dane osobowe będą przetwarzane w celu przesyłania drogą elektroniczną powiadomień urzędowych lub/i powiadomień o wydarzeniach z życia miasta w formie wiadomości SMS lub/i e-mail, na podstawie art. 6 ust.1 pkt. a RODO.
d)	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
e)	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
f)	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
g)	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
h)	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
i)	Podanie danych jest dobrowolne, jednakże konieczne do realizacji wskazanych celów. Przysługuje Państwu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, w formie w jakiej została ona wyrażona. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.	
 (*) Niniejszy wniosek może zostać złożony jedynie przez osobę, która w chwili składania wniosku ukończyła 16 rok życia. W przypadku osób, które nie ukończyły 16 roku życia zgodę na przetwarzanie danych wyraża rodzic bądź opiekun prawny
 (**) niepotrzebne skreślić
(*** ) pole wymagane dla powiadomień urzędowych dla osób fizycznych
(****)pole wymagane dla powiadomień urzędowych dla przedsiębiorców

…………………………...........……………….
      (data i czytelny podpis wnioskodawcy)