Bielsko - Biała, dnia....................20.... r.
………………………………………….
(Imię i nazwisko)
………………………………………….
(adres)
………………………………………….
(kod pocztowy; miejscowość)
………………………………………….
(tel.;)
odbiór osobisty / pocztą tradycyjną*
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Urząd Miejski w Bielsku-Białej	                        
Wydział Ochrony Środowiska i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

Zgodnie z art.37a ust. 1 oraz w nawiązaniu do art. 19 ustawy z dnia 
28 września 1991 r. o lasach  proszę o wydanie zaświadczenia dotyczącego objęcia:
działki/działek o nr : .........................................................................................
obręb geodezyjny................................................................................. w Bielsku-Białej stanowiąca(e) własność/współwłasność*........................................................................................
.............................................................................................................................
                                                      (Imię i nazwisko)
a)	uproszczonym planem urządzenia lasów niestanowiących własności Skarbu Państwa lub,
b)	decyzją określającą zadania z zakresu gospodarki leśnej wydaną na podstawie Inwentaryzacji stanu lasu.
Cel  wydania zaświadczenia...................................................................................

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o moich prawach wynikających 
 z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE -- zwanego dalej „RODO”. 
Potwierdzam otrzymanie następujących informacji:

1)	Administratorem jest  Prezydent Miasta Bielska - Białej z siedzibą 
w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1;
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych 
w następujący sposób:
a)	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl,
b)	listownie na adres siedziby Administratora,
c)	telefonicznie: 33 4971721;
3)	dane osobowe Wnioskodawcy przetwarzane będą wyłącznie w celu realizacji nin. wniosku oraz w celu wynikającym z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora, a podstawą przetwarzania jest art. 6 ust.1 lit. b), c)  i f) RODO 
4)	dane osobowe Wnioskodawcy będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji
5)	w okresie, o którym mowa w pkt. 4, Wnioskodawca ma prawo żądania od Administratora:
a)	dostępu do swoich danych osobowych (art.15 ust. 1 RODO) z zastrzeżeniem art.5 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
b)	sprostowania swoich danych osobowych (art.16 RODO)
c)	usunięcia swoich danych osobowych (art.17 ust.1 RODO)
d)	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych (art.18 ust.1 RODO);
6)	w przypadku uznania, iż przetwarzane przez Administratora danych osobowych narusza przepisy RODO, Wnioskodawca ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2;
7)	zgodę na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawca może wycofać 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (art.7 ust.3 RODO),
8)	przekazanie danych przez Wnioskodawcę jest dobrowolne, ale niezbędne w celu realizacji nin. wniosku;
9)	dane osobowe Wnioskodawcy nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji o przetwarzaniu, w tym profilowania (art.22 ust. 1 RODO).   

Załączniki do wniosku:
1.	Opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł, zgodnie z art.1 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 16.11.2006r.
o opłacie skarbowej (cz. II ust. 21 załącznika do ustawy)
2.	Pełnomocnictwo do działania w imieniu wnioskodawcy wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej 
w wysokości 17 zł – (cz. IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej)
Opłaty skarbowe należy wnieść w kasie lub na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego 
w Bielsku-Białej – przed złożeniem wniosku.
Konto Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej : 04 1020 2313 0000 3502 1094 7770
*    niepotrzebne skreślić

……………..…………………….