.............................................................	.............................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy                                                           miejscowość i data
............................................................
adres
...........................................................
adres do korespondencji
..........................................................
telefon kontaktowy
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZETWARZANIE ODPADÓW
Na podstawie art. 42 ust. 2 ustawy z 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz.U. 
z 2019 r. poz. 701), zwracam się o wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów.

1.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów (o ile został nadany) 
      .................................................................................................................................
2.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do przetwarzania - zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2014 r. poz. 1923)

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	

3.	Określenie masy odpadów poszczególnych rodzajów poddawanych przetwarzaniu i powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	masa odpadu wyrażona 
w Mg/rok	

4.	Oznaczenie miejsca przetwarzanych odpadów – 
     ................................................................................................................................. (adres i numer ewidencyjny działki)

Tytuł prawny do nieruchomości - .................................................................................................................................
(własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa)
5.	A) miejsce i sposób magazynowania oraz rodzaj magazynowanych odpadów
L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

szczegółowy opis miejsc magazynowania ..............................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

B)	maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	maksymalna masa poszczególnych odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie	maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w okresie roku	

C)	największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	największa masa odpadów w miejscu magazynowania w tym samym czasie	

D)	całkowita pojemność (wyrażona w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	miejsce magazynowania	całkowita pojemność wyrażona w Mg	

6.	Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów, w tym wskazanie procesu przetwarzania, zgodnie z załącznikami nr 1 i 2 do ustawy, oraz opis procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia, a w uzasadnionych przypadkach - także godzinowej mocy przerobowej
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
7.	Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
-	kwalifikacje zawodowe lub przeszkolenia pracowników
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
-	liczba i jakość posiadanych instalacji odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska 
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
-	inne informacje dotyczące możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
8. Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie przetwarzania odpadów
      ..................................................................................................................................
9.	Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
10.	Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
11.	Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń w wysokości umożliwiającej pokrycie kosztów ewentualnego wykonania zastępczego, 
o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
12. Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

....................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia na przetwarzanie odpadów 
w wysokości 616 zł,
2)	zaświadczenie o niekaralności:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej - za przestępstwa przeciwko środowisku lub przestępstwa, o których mowa w art. 163, 
art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r. poz. 1600 ze zmianami),
3)	zaświadczenie o niekaralności posiadacza odpadów za przestępstwa przeciwko środowisku na podstawie przepisów ustawy z 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2019 r. poz. 628 ze zmianami),
4)	oświadczenie o niekaralności osób, o których mowa w pkt 2, za wykroczenia określone 
w art. 175, art. 183, art. 189 ust. 2 pkt 6 lub art. 191 ustawy o odpadach,
5)	oświadczenieiii, że w stosunku do:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej albo wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej tego posiadacza odpadów prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 
-	w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie 
i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach,
6)	oświadczenieiii, że wspólnik, prokurent, członek zarządu lub członek rady nadzorczej posiadacza odpadów nie jest lub nie był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy, w stosunku do którego w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach,
7)	decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1945), w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane,
8)	iidokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami 
9)	operat przeciwpożarowy, zawierający warunki ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów, uzgodnione z komendantem powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej,
10)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej 
w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów,
11)	świadectwo stwierdzające kwalifikacje kierownika odpowiednio spalarni lub współspalarni albo składowiska odpadów w zakresie gospodarowania odpadami, odpowiednie do prowadzonych procesów przetwarzania odpadów.