.............................................................	.............................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy                                                           miejscowość i data
............................................................
adres
...........................................................
adres do korespondencji
..........................................................
telefon kontaktowy

Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska 
i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA WYTWARZANIE ODPADÓW
Na podstawie art. 180a oraz art. 184 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, zwracam się o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów, które powstają w związku z eksploatacją instalacji 
........................................................................................................................................
(nazwa instalacji)

1.	Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby: 
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2.	Oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3.	Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4.	Tytuł prawny do instalacji – 
.................................................................................................................................
5.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów (o ile został nadany) 
.................................................................................................................................
6.	Informacja o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyce technicznej źródeł powstawania i miejscach emisji
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
7.	Ocena stanu technicznego instalacji
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
8.	Informacja o rodzaju prowadzonej działalności
        ................................................................................................................................
        ................................................................................................................................
        ................................................................................................................................
9.	Opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.	Blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
11.	Informacja o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
12.	Wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

13.	Warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
14.	Proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych 
z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
15. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania zgodnie 
z rozporządzeniem Ministra Klimatu z 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów, z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego 
i właściwości

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	skład chemiczny i właściwości	

16.	Określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	ilość odpadu przewidzianego do wytworzenia w ciągu roku	

17.	Wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
18.	Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	sposoby gospodarowania odpadami	

część opisowa .......................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
19.	Wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzajów magazynowanych odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

szczegółowy opis miejsc magazynowania ............................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

20.	Deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie
...............................................................................................................................
21.	Deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji

.............................................................................................................................
22.	Deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji ..............................................................................................................................
23.	Informacja o spełnieniu wymagań technologicznych
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
24.   Czas, na jaki wydane ma być pozwolenie 

        ...............................................................................................................................

..........................................
podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów (zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 1c i art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy z 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej, 
w wysokości 2011,00 zł w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub w wysokości 506,00 zł w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców - stawka określona według załącznika do ustawy – cz. III ust. 40 pkt 1 i 2),
2)	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną,
3)	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
4)	operat przeciwpożarowy spełniający wymagania określone w art. 42 ust. 4b pkt 1 ustawy 
z 14 grudnia 2012 r. o odpadach oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 43 ust. 8 tej ustawy, wykonany przez rzeczoznawcę do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych, o którym mowa w rozdziale 2a ustawy z 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej 
5)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej 
w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów,
6)	zaświadczenie o niekaralności prowadzącego instalację:
a)	za przestępstwa przeciwko środowisku,
b)	będącego osobą fizyczną albo wspólnika, prokurenta, członka rady nadzorczej lub członka zarządu prowadzącego instalację będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej za przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny
7)	dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami.