Bielsko-Biała, dnia ................................

….............................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora
………………………………………..…...............…..
adres i nr telefonu
……...……………………….....................................
imię i nazwisko pełnomocnika 
................................................................................
adres i nr telefonu

               Urząd Miejski w Bielsku-Białej		
       Wydział Ochrony Środowiska i Energii		
                                           pl. Ratuszowy 6				
                                                          43-300 Bielsko-Biała			

W N I O S E K
O ZATWIERDZENIE DOKUMENTACJI
(HYDROGEOLOGICZNEJ, GEOLOGICZNO-INŻYNIERSKIEJ, GEOLOGICZNEJ ZŁOŻA KOPALINY)

Zgodnie z art. 93 ust. 1, ust. 2  ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. Prawo geologiczne i górnicze wnioskuję o zatwierdzenie dokumentacji:

…....................................................................................................................................
		          			(tytuł dokumentacji)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w załączeniu: 
1.	dokumentacja w 4 egzemplarzach w postaci papierowej oraz w postaci elektronicznej na 4 informatycznych nośnikach danych, opracowana przez uprawnionego geologa
2.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej od wydania decyzji zatwierdzającej dokumentację 
(w wysokości 10 zł)
3.	w wypadku występowania przez pełnomocnika:
a.   oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa,
b.  dowód uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii dla osoby załatwiającej sprawę (w wysokości 17 zł) 

							..................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy