Bielsko-Biała, dnia ................................
Wnioskodawca - Inwestor
….....................................................
(imię i nazwisko/ nazwa firmy)

………………………………………..….....
….....................................................
(dokładny adres)
….....................................................
(telefon kontaktowy*)

Pełnomocnik**
….....................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika)
………………………………………..….....
….....................................................
(dokładny adres)
….....................................................
(telefon kontaktowy*)
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska i Energii
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała	

W N I O S E K
O PRZYJĘCIE INNEJ DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ

(innej niż określone w art.88 ust.2 pkt 1 – 3 ustawy - Prawo geologiczne i górnicze)

Zgodnie z art. 93 ust. 8 ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. Prawo geologiczne i górnicze wnioskuję o przyjęcie dokumentacji:

…....................................................................................................................................
		          			(tytuł dokumentacji)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki do wniosku:
1.	dokumentacja w 1 egzemplarzu w postaci papierowej oraz w 3 egzemplarzach w postaci elektronicznej 
na informatycznych nośnikach danych, opracowana przez uprawnionego geologa
2.	w wypadku występowania przez pełnomocnika:
a.   oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa,
b.   dowód uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii dla osoby załatwiającej sprawę (w wysokości 17 zł) 

*   - podanie nr tel. jest dobrowolne w celu ułatwienia kontaktu
**  - w przypadku, gdy z wnioskiem występuje pełnomocnik (z opłaty zwolnione są pełnomocnictwa udzielane: małżonkowi,
wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy wnioskodawcą jest podmiot zwolniony od opłaty skarbowej)

............................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

Nadmieniam, że zostałem poinformowany o moich prawach wynikających z przepisów 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, tzn., że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą: 43-300 Bielsko-
-Biała, pl. Ratuszowy 1.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogę się skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie,
na adres siedziby Administratora.
3.	Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu przyjęcia dokumentacji geologicznej, stosownie do ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze.
4.	Moje dane osobowe udostępniłem dobrowolnie; dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach.
5.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadam następujące prawa: dostępu do moich danych osobowych, sprostowania, usunięcia moich danych osobowych, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny
z prawem przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Moje dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest wymogiem prawnym do realizacji celu, o którym mowa  w pkt 3.

............................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)