WZÓR FORMULARZA

Informacje  o zgłaszającym uwagi

Imię i nazwisko		
Nazwa organizacji		
Adres korespondencyjny		
E-mail		
Telefon		

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 
z 2015r., poz. 2135 ze zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Bielska-Białej w zakresie zawartym w niniejszym formularzu, dla potrzeb niezbędnych do procesu analizy uwag dot. projektu uchwały  Rady Miejskiej w Bielsku-Białej w sprawie ustanowienia pomników przyrody w Bielsku-Białej i wprowadzenia zakazów właściwych dla tych obiektów.

………………………………………………..
data i podpis osoby zgłaszającej opinie lub uwagi

Zgłaszane uwagi, postulaty, propozycje do projektu uchwały Rady Miejskiej w Bielsku-Białej 
w sprawie ustanowienia pomników przyrody w Bielsku-Białej i wprowadzenia zakazów właściwych dla tych obiektów.

Lp.	Wskazanie punktu, którego dotyczy uwaga	Treść uwagi 
(propozycja zmian)	Uzasadnienie uwagi	
1				
2				
…				
Poszczególne pola mogą być dowolnie rozszerzane.