Załącznik nr 1 do regulamin rekrutacji uczestników projektu pn. „Twoja firma – Twój sukces!” nr projektu RPSL.07.03.02-24-073E/16-00

Formularz rekrutacyjny 
UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO PODDZIAŁANIA 7.3.2
PROGRAM OPERACYJNY WIEDZA EDUKACJA ROZWÓJ 2014-2020
W WOJEWÓDZTWIE ŚLĄSKIM	
Beneficjent 	Urząd Miejski w Bielsku-Białej	
Tytuł projektu	Twoja firma – Twój sukces! 	
Nr projektu	RPSL.07.03.02-24-073E/16-00	
Czas trwania projektu	01.01.2018r.-31.12.2019r.	
L.p.		Lp.	Nazwa		
I	Dane
osobowe	1	Imię (imiona)		
		2	Nazwisko		
		3	Płeć		
		4	Wiek		
		5	PESEL		
		6	NIP		
		7	Stan cywilny		
		8	Wykształcenie		
II	Adres
zamieszkania	1	Ulica		
		2	Nr domu		
		3	Nr lokalu		
		4	Miejscowość		
		5	miasto/wieś		
		6	Kod pocztowy		
		7	Województwo		
III	Dane
kontaktowe	1	Telefon komórkowy/stacjonarny		
		2	Adres poczty 
elektronicznej		
Kolejne pola wypełniane zgodnie ze specyficznymi zapisami
wniosku o dofinansowanie projektu(wybrane pole proszę zaznaczyć x)	
IV

Dane dot. 
kandydata na uczestnika projektu

	Należy zaznaczyć właściwe pole w każdym z wierszy poniżej:	TAK	NIE	
		1	Zamierzam podjąć działalność 
gospodarczą			
		2	Planowana data podjęcia działalności gospodarczej		
		3	Będę prowadził działalność 
gospodarczą jako osoba fizyczna 			
		4	Zamierzam zarejestrować i rozpocząć działalność gospodarczą na terenie woj. śląskiego			
		5	Czy kandydat/ka jest osobą bezrobotną zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy?	

		
		6	Czy kandydat/ka jest osobą bierną zawodowo/nieaktywną zawodowo?			
		7	Czy kandydat/ka jest osobą powyżej 50 roku życia?			
		8	Czy kandydat/ka jest osobą niepełnosprawną?			
		9	Czy kandydat/kandydatka jest osobą zamieszkującą obszar objęty Programem Rewitalizacji Obszarów Miejskich w Bielsku-Białej na lata 2014-2020?			

 OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ – zgodnie z §9 regulaminu rekrutacji uczestników projektu
	
OPIS POMYSŁU
	 Proszę opisać planowane przedsięwzięcie m.in. na czym będzie polegać.	

	
	Proszę opisać sektor/branże w jakiej będzie prowadzona działalność	

	

OPIS POMYSŁU
	Proszę opisać charakterystykę produktu/usługi 	

	
	Proszę opisać kto będzie klientem Pani/Pana firmy, do kogo kierowany jest produkt oraz sposób ich pozyskania.	

	
	Proszę opisać potencjalną konkurencję 	

	

OPIS POMYSŁU
	Proszę opisać jakie działania zostały przez Panią/Pana podjęte w celu uruchomienia działalności gospodarczej (np. rozeznanie rynku, zapewnienie dostawców, odbiorców)	

	
	Proszę określić szanse i zagrożenia dla planowanej działalności gospodarczej. Jakie są Pani/Pana zdaniem mocne i słabe strony planowanej działalności?	
	Mocne strony:

	Słabe strony:

	
	Szanse:

	Zagrożenia:

	

ZGODNOŚĆ KWALIFIKACJI, WYKSZTAŁCENIA ORAZ DOŚWIADCZENIA DO PODEJMOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	Proszę opisać wykształcenie i/lub doświadczenie zawodowe związane z profilem podejmowanej działalności	

	
	Proszę opisać posiadane dodatkowe kwalifikacje np. certyfikaty, zaświadczenia, uprawnienia, ukończone szkolenia. Proszę podać tylko te związane z profilem planowanej działalności.	

	
PLANOWANE KOSZTY INWESTYCJI	Jakie nakłady finansowe (np. zakup środków trwałych, towary i materiały, reklama i promocja i inne koszty stałe) są niezbędne do prowadzenia planowanej przez Pana/Panią działalności gospodarczej.	

	

	Jakie planowane zakupy będą objęte dotacją inwestycyjną w ramach projektu 
(proszę określić wartość oraz podać uzasadnienie)	
	Lp.	Przedmiot zakupu	Kwota brutto 
(w zł)	Uzasadnienie zakupu w związku z zamierzoną działalnością	

					

					

					

					

					

OŚWIADCZENIA	

Ja niżejpodpisany/a...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a.....................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ............................................................................................................ 

wydanym przez .................................................................................................................................................

Pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:
	
W wierszach poniżej należy wykreślić niewłaściwą odpowiedź.  	
1.	Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji uczestników i akceptuję jego warunki.	
2.	Oświadczam, iż wszystkie podane w formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.	
3.	Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu posiadałem(am) / nie posiadałem(am)* zarejestrowanej działalności gospodarczej (tj. wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej), że byłem(am) zarejestrowany(a) / nie byłem(am) zarejestrowany(a)* jako przedsiębiorca w Krajowym Rejestrze Sądowym oraz oświadczam, iż prowadziłem(am) / nie prowadziłem(am)* działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej).	
4.	Oświadczam, że zawiesiłem(am) / nie zawiesiłem(am)* prowadzenia działalności na podstawie 
odrębnych przepisów.	
5.	Oświadczam, że byłem(am) karany(a) / nie byłem(am) karany(am)* za przestępstwo przeciwko 
obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzystam / nie korzystam z pełni praw publicznych i posiadam / nie posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.	
6.	Oświadczam, iż jestem / nie jestem* karany (a) karą zakazu dostępu do środków, o których mowa 
w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.	
7.	Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* zaległości w regulowaniu zobowiązań cywilnoprawnych.	
8.	Oświadczam, że korzystam / nie korzystam* równolegle z innych środków publicznych, w tym 
zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach EFS na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej.	
9.	Oświadczam, że byłem(am) zatrudniony(a) / nie byłem(am) zatrudniony(a)* w rozumieniu 
Kodeksu Pracy w ciągu ostatnich 3 lat u Beneficjenta/partnera lub wykonawcy (o ile jest już znany) uczestniczącego  w procesie rekrutacji.  	
10.	Oświadczam, że w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych 
korzystałem(am)* / nie korzystałem(am)* z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego towarów - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.	
11.	Oświadczam, że otrzymałem(am)/ nie otrzymałem (am) w przeszłości pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiegam się w ramach projektu, w wysokości ………………euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.	
12.	Oświadczam, że planuję / nie planuję* rozpoczęcia działalności gospodarczej w sektorach 
wykluczonych ze wsparcia, zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy 
de minimis.	
13.	Oświadczam, iż ciąży / nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji 
Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem.	
14.	Oświadczam, że odbywam / nie odbywam* karę/-y*  pozbawienia wolności.	
15.	Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej.	
16.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji projektu.	
17.	Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.	

.......................................					     …....................................................
   (miejscowość, data) 					            (podpis potencjalnego uczestnika projektu)	

* Niepotrzebne skreślić