DRUK B*                                         
WNIOSEK       
  Bielsko-Biała, dnia...............................r.

.................................................................
         (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
.................................................................                                    PREZYDENT  MIASTA
.................................................................                                        BIELSKA-BIAŁEJ
                    (adres zamieszkania)
.................................................................
											
 (nr Pesel lub regon **)                                                                                             
Proszę o wydanie wtórnika/wymianę/:***
	a)*** 	dowodu rejestracyjnego
b)*** 	tablicy rejestracyjnej   -  szt. ...........
-	samochodowej (jednorzędowej, dwurzędowej)***
-	dodatkowej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego
tylną tablicę rejestracyjną
-	motocyklowej ***
-	motorowerowej ***
c)***  nalepki kontrolnej 
d)***  karty pojazdu
								
1. Pojazdu zarejestrowanego o nr rejestracyjnym:
2. Rodzaj pojazdu: ........................................................................
3. marka, typ, model: ....................................................................  
   z  uwagi na to, że w dniu ........................ zgubiłem/am/, zniszczyłem/am/, skradziono mi oryginał  ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................/ inne/   
Oświadczenie powyższe złożyłem/am/ pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kk za składanie fałszywych zeznań- stosownie do art.75 § 2 KPA.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku odnalezienia oryginału dowodu rejestracyjnego/tablicy rejestracyjnej/ zobowiązuję się zwrócić ww. do organu rejestracyjnego. 
Wnioskuję o wydanie pozwolenia czasowego na okres konieczny do wydania dowodu rejestracyjnego.***
Wnioskuję o wydanie pozwolenia czasowego oraz tymczasowych tablic rejestracyjnych na okres konieczny do wydania wtórnika tablicy rejestracyjnej.***
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) ................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
.......................................................
                                                                                                                                          (podpis właściciela pojazdu)

Wtórnik 
- /dowodu rejestracyjnego, nalepki kontrolnej karty pojazdu/*** seria ...........nr ........................
-/tablicy rejestracyjnej*** o nr rejestracyjnym …................................... otrzymałem/am/ 

                                                                                                            …......................................................................
                                                                                                       ( data i podpis właściciela pojazdu)
___________________________________
*    Wypełnia właściciel pojazdu
**   Nr REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
*** Niepotrzebne skreślić