WNIOSEK O CZASOWE WYCOFANIE POJAZDU Z RUCHU

Bielsko-Biała, dnia …............................. r.
..................................................................

..................................................................
   (imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)

..................................................................                       PREZYDENT MIASTA
                                                                            BIELSKA-BIAŁEJ
..................................................................
(adres zamieszkania lub siedziby właściciela pojazdu)

..................................................................
  (numer PESEL lub REGON */ data urodzenia **)

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia ....................................... r. pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ........................................................................................................................

2. marka, typ, model .............................................................................................................................................

3. rok produkcji .....................................................................................................................................................

4. numer VIN, nadwozia, podwozia lub ramy .......................................................................................................

5. numer rejestracyjny ..........................................................................................................................................

Do wniosku załączam:

1) dowód rejestracyjny; seria i numer ..................................................................................................................

2) tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym ...............................................................................................

3) oświadczenie

..........................................
        (podpis właściciela pojazdu)