WNIOSEK
o rozgraniczenie nieruchomości
1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy 		5. Miejscowość i data	
				Bielsko-Biała, .......................................................................	
			6. Adresat wniosku	
				Prezydent Miasta Bielska – Białej
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
ul. Romana Dmowskiego 6
43-300 Bielsko-Biała	
2. Adres miejsca zamieszkania/ Adres siedziby wnioskodawcy				
					
3. PESEL lub NIP				
			7. Oznaczenie kancelaryjne (nadane przez adresata wniosku)	
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres e-mail – dane podawane są dobrowolnie			GK.6830._______.________	

Zwracam/y się z wnioskiem o rozgraniczenie
	
nieruchomości	
	Numer działki: …………………………………………………………………………………………………………………..
Numer księgi wieczystej: ………………………………………………………………………………………………….…..
Obręb ewidencyjny: ……………………………………………………………………………………………………………
Jednostka ewidencyjna: Miasto Bielsko-Biała	
z nieruchomościami przyległymi	
	1.	Numer działki: ……………………………………………………………………………………………………….….…..
Obręb ewidencyjny: ………………………………………………………………………………………..………………
Jednostka ewidencyjna: Miasto Bielsko-Biała
2.	Numer działki: ……………………………………………………………………………………………………….….…..
Obręb ewidencyjny: ………………………………………………………………………………………..………………
Jednostka ewidencyjna: Miasto Bielsko-Biała
3.	Numer działki: ……………………………………………………………………………………………………….….…..
Obręb ewidencyjny: ………………………………………………………………………………………..………………
Jednostka ewidencyjna: Miasto Bielsko-Biała
4.	Numer działki: ……………………………………………………………………………………………………….….…..
Obręb ewidencyjny: ………………………………………………………………………………………..………………
Jednostka ewidencyjna: Miasto Bielsko-Biała	
Podstawa prawna	
	1.	Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne – rozdział 6
2.	Rozporządzenie Ministrów Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 14 kwietnia 1999 r. w sprawie rozgraniczenia nieruchomości
3.	Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
4.	Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny
5.	Ustawa z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.	
Załączniki	
	•	Pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia należnej opłaty skarbowej za pełnomocnictwo bądź wskazanie podstawy zwolnienia z tej opłaty (W przypadku działania przez pełnomocnika)
•	Mapa poglądowa z oznaczeniem odcinków granic które mają podlegać rozgraniczeniu.
•	………………………………………………………………………………………………………………………………...	
Podpis wniosku – WNIOSKODAWCA	
	..........................................................................................................................................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis	

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w postępowaniu rozgraniczenia nieruchomości, prowadzonym w trybie przepisów rozdziału 6 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanych celów. Konsekwencja niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie prawidłowego procedowania i może wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.