WNIOSEK
o wydanie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości
1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy 		5. Miejscowość i data	
				Bielsko-Biała, .......................................................................	
			6. Adresat wniosku	
				Prezydent Miasta Bielska – Białej
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
ul. Romana Dmowskiego 6
43-300 Bielsko-Biała	
2. Adres miejsca zamieszkania/ Adres siedziby wnioskodawcy				
					
3. PESEL lub NIP				
			7. Oznaczenie kancelaryjne (nadane przez adresata wniosku)	
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres e-mail – dane podawane są dobrowolnie			GK.6831.________ . ________	

Wnoszę/Wnosimy o wydanie decyzji zatwierdzającej podział niżej opisanej nieruchomości
	
8. Podstawa prawna żądania	
	Przepis art. 96 ust. 1 i art. 97 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami	
9. Opis nieruchomości:	
	
Numer działki: …………………………………………………………………………………………………………….…..
Numer księgi wieczystej: …………………………………………………………………….……………………………..
Jedn. Ewid.: Miasto Bielsko-Biała Obręb ewidencyjny: …………….……………………………………………………
Informacja o dostępie do drogi publicznej: Prawny dostęp do drogi publicznej dla wydzielanych działek jest zapewniony od ul. ……………………………………………, w sposób ………………………………………..………….
....................................................................................................................................................................................
(Proszę podać sposób dostępu do drogi publicznej: bezpośredni / pośredni przez działki nr: …..).	
10. Cel podziału Proszę oznaczyć znakiem X właściwe i wypełnić odpowiednio	
	•	Projekt podziału nieruchomości został zaopiniowany:
postanowienie/opinia znak ............................................................... z dnia .........................................................
•	Projekt podziału nieruchomości sporządzony został w oparciu o przepisy art. 93 ust. 2a  ustawy o gospodarce nieruchomościami, w celu powiększenia sąsiedniej nieruchomości*/dokonania regulacji granic między sąsiadującymi nieruchomościami*. (*Niepotrzebne proszę skreślić).
•	Projekt podziału nieruchomości sporządzony został w oparciu o przepisy art. 95 ustawy o gospodarce nieruchomościami, w celu: ………………………………………….........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Proszę podać cel podziału zgodnie z treścią art.95 powołanej wyżej ustawy – patrz tekst na odwrocie wniosku).	
11. Załączniki	
	•	Mapa z projektem podziału – ......... egz. (minimum: ilość egzemplarzy = ilość stron postępowania + 3 egz.) z klauzulą przyjęcia do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego;
•	Dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości;
•	Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na podział nieruchomości (w przypadku nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków);
•	Wstępny projekt podziału (z wyjątkiem podziałów, o których mowa w art. 95 ustawy o gospodarce nieruchomościami);
•	Protokół z przyjęcia granic nieruchomości;
•	Wykaz zmian gruntowych;
•	Wykaz synchronizacyjny (jeżeli oznaczenie działek gruntu w katastrze nieruchomości jest inne niż w księdze wieczystej);
•	Pełnomocnictwo (W przypadku działania przez pełnomocnika).	
13. Podpis wniosku – WNIOSKODAWCA	
	........................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis	

Dodatkowe informacje i klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych na odwrocie
Dodatkowe informacje:
Zgodnie z art. 98a ww. ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami podział nieruchomości może się wiązać z ustanowieniem opłaty adiacenckiej.
Art. 95 (wyciąg) ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami
Niezależnie od ustaleń planu miejscowego, a w przypadku braku planu niezależnie od decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, podział nieruchomości może nastąpić w celu:
1) zniesienia współwłasności nieruchomości zabudowanej co najmniej dwoma budynkami, wzniesionymi na podstawie pozwolenia na budowę, jeżeli podział ma polegać na wydzieleniu dla poszczególnych współwłaścicieli, wskazanych we wspólnym wniosku, budynków wraz z działkami gruntu niezbędnymi do prawidłowego korzystania z tych budynków;
2) wydzielenia działki budowlanej, jeżeli budynek został wzniesiony na tej działce przez samoistnego posiadacza w dobrej wierze;
3) wydzielenia części nieruchomości, której własność lub użytkowanie wieczyste zostały nabyte z mocy prawa;
4) realizacji roszczeń do części nieruchomości, wynikających z przepisów niniejszej ustawy lub z odrębnych ustaw;
4a) realizacji przepisów dotyczących przekształcenia prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów;
5) realizacji przepisów dotyczących przekształceń własnościowych albo likwidacji przedsiębiorstw państwowych lub samorządowych;
6) wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o ustaleniu lokalizacji drogi publicznej;
6a) wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej;
6b) wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o zezwoleniu na realizację inwestycji w zakresie lotniska użytku publicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 lutego 2009 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie lotnisk użytku publicznego albo decyzją o ustaleniu lokalizacji inwestycji w zakresie CPK w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o Centralnym Porcie Komunikacyjnym;
6c) wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o pozwoleniu na realizację inwestycji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 8 lipca 2010 r. o szczególnych zasadach przygotowania do realizacji inwestycji w zakresie budowli przeciwpowodziowych;
7) wydzielenia działki budowlanej niezbędnej do korzystania z budynku mieszkalnego;
8) wydzielenia działek gruntu na terenach zamkniętych.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego dalej „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań publicznych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
6.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
7.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
9.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanych celów. Konsekwencja niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie prawidłowego procedowania i może wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.