WNIOSEK o zmianę danych ewidencyjnych
ZGŁOSZENIE ZMIAN DANYCH OBJĘTYCH EWIDENCJĄ GRUNTÓW I BUDYNKÓW
1. Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy 		5. Miejscowość i data	
				Bielsko-Biała, .......................................................................	
			6. Adresat wniosku	
2. Adres miejsca zamieszkania/ Adres siedziby wnioskodawcy			Prezydent Miasta Bielska – Białej
Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
ul. Romana Dmowskiego 6
43-300 Bielsko-Biała	

					
3. PESEL lub NIP				
			7. Oznaczenie kancelaryjne (nadane przez adresata wniosku)	
4. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu/adres e-mail
 (Dane nieobowiązkowe)			GK.6620.________ . ________	
					
Zgłaszam zmianę danych objętych ewidencją gruntów i budynków	
8. Wykazanie prawa przysługującego wnioskodawcy do nieruchomości objętej wnioskiem o zmianę:
(Proszę oznaczyć znakiem X właściwe)	
	•	właściciel
•	władający nw. gruntami na zasadach samoistnego posiadania
•	władający - gospodarujący nw. nieruchomościami
w rozumieniu przepisów o gospodarowaniu nieruchomościami Skarbu Państwa 	
9. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem:	
	Numer działki: …………………………………………………………………………………………………………….…..
Numer księgi wieczystej: …………………………………………………………………………………………..………..
Obręb ewidencyjny: ……………………………………………………………………………………………………….…
Jednostka ewidencyjna: Miasto Bielsko-Biała	
10. Zakres zgłaszanej zmiany:	
	•	Dane podmiotowe: (Proszę wpisać informacje dotyczące np.: zmiany nazwiska, imion, adresu zameldowania na pobyt stały, itp.)
……………………………….……………………….………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•	Dane przedmiotowe: (Proszę wpisać informacje dotyczące np.: odnośnie działki – numeru, powierzchni, oznaczenia użytku gruntowego, księgi wieczystej, itp.; odnośnie budynku – powierzchni zabudowy, powierzchni użytkowej, liczby kondygnacji, funkcji budynku, itp., odnośnie lokalu – sposobu użytkowania, powierzchni użytkowej, itp.)
……………………………….…………………………………………….………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..……	
11. Załączniki lub wskazanie dokumentów uzasadniających zgłaszane zmiany:	
	•	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
•	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
12. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (dot. danych nieobowiązkowych)	
	Na podstawie art. 6 ust.1 lit. a) RODO, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Prezydenta m. Bielska-Białej moich danych osobowych w zakresie numer telefonu i adresu poczty elektronicznej w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z prowadzonym postępowaniem. Posiadam wiedzę, że podanie danych jest dobrowolne.
Data, Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika:.........................................................................................................................	
Podpis wniosku – WNIOSKODAWCA	

........................................................................................................
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika
Pouczenie: W przypadku działania przez pełnomocnika konieczne jest dołączenie do sprawy pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia należnej opłaty skarbowej za pełnomocnictwo bądź wskazanie podstawy zwolnienia z tej opłaty	

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku   z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1. z dnia 4 maja 2016 r.) - zwanego „RODO”, informujemy o tym, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, siedzibą: 43-300 Bielsko-Biała, pl. Ratuszowy 1. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, elektronicznie: iod@um.bielsko-biala.pl lub pisemnie: na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będą przetwarzane w celu aktualizacji danych objętych ewidencją gruntów i budynków zgodnie z art. 7d pkt. 1) lit. a, art. 22 ust. 2 oraz art. 24 ust. 2a pkt 2) ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) oraz lit. c) RODO.
4.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji. Okres przetwarzania może ulec przedłużeniu o okres przedawnienia potencjalnych roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla ustalenia lub dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami.
5.	Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody, przysługuje Państwu prawo do jej cofnięcia, w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
6.	Dane osobowe mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, a także na podstawie umów powierzenia, m.in. dostawcom systemów informatycznych oraz usług IT. Przekazywanie danych osobowych dokonywane jest wyłącznie we wskazanych celach. 
7.	W zakresie przetwarzania danych osobowych posiadają Państwo następujące prawa: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia swoich danych osobowych, usunięcia, ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - przy czym możliwość (zakres i sytuacje) skorzystania z wymienionych praw uzależniona jest od spełnienia przesłanek określonych w przepisach prawa oraz podstawy prawnej i celu przetwarzania danych osobowych.
8.	W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się w sposób niezgodny z prawem przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
10.	Podanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanych celów. Konsekwencja niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie prawidłowego procedowania i może wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.