Załącznik
do Regulaminu przyznawania Nagród Prezydenta Miasta Bielska-Białej dla zawodników, którzy osiągnęli znaczące wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym.

WNIOSEK
o przyznanie nagrody Prezydenta Miasta Bielska-Białej
dla zawodnikóW, 
którzy osiągnęli znaczące wyniki sportowe
we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym

WNIOSKODAWCA:
Nazwa instytucji, związku, klubu sportowego:
...........................................................................................................................................

Adres, tel., fax:
...........................................................................................................................................

DANE DOT. KANDYDATA DO NAGRODY PREZYDENTA MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ

Imię i Nazwisko:
...........................................................................................................................................

Miejsce i data urodzenia:
...........................................................................................................................................

Adres zamieszkania, nr tel.:
..........................................................................................................................................

Nazwa i adres klubu sportowego (i sekcji), którego członkiem jest kandydat:
.........................................................................................................................................

Działalność kandydata w klubie, należy podać, od kiedy (rok) lub, w jakich latach:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE KANDYDATA, UZASADNIAJĄCE KANDYDOWANIE
DO NAGRODY  PREZYDENTA  MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................                                                                                                                                       
                                                                                                        pieczątka i podpis wnioskodawcy

Wniosek Komisji Kwalifikacyjnej.

Na posiedzeniu w dniu .......................................Komisja sformułowała wniosek do Prezydenta Miasta
o przyznanie/nieprzyznanie nagrody dla: .............................................................................................

..............................................................................................................................................................

                                                                         				
Podpisy członków Komisji